処方せんの写真を撮影

※処方せんは最大5枚まで送れます。
※1枚目の処方せんを選ぶと、2枚目以降の処方せんを選ぶボタンが出ます。
※処方せん全体を写したものを選んでください。

お客様の情報を入れる

必須 お名前

必須 携帯電話番号（ハイフンなし）

電話番号のみ入力の方はお電話でのご連絡となります。メールアドレス入力の方には自動返信メールが届きます。

任意 メールアドレス

必須 お薬の受け取り希望日

至急 本日 明日以降

必須 ジェネリック薬品を希望しますか？

する しない

必須 お薬手帳をお持ちですか？

はい いいえ 新しく作る

任意 薬局へお伝えしたい内容
(副作用・受け取りたい時間等)

必須 内容のご確認

上記でよろしければチェックをお願いします。